Formulario — Modalidad a Distancia
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¿Ciudad o localidad? *
¿Cuál es su altura? (metros, ej. 1.65) *
¿Cuál es su peso actual? (kilos) *
Peso máximo que recuerda haber tenido, en kg (opcional)
¿Después de cuántos meses retoma? *
¿Qué lo hizo dejar el tratamiento la vez anterior? ¿Qué dificultad tuvo?
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Espacio libre
Cuénteme lo que quiera — no hay preguntas acá, es su espacio
Lo que sienta que es importante para conocerlo mejor. Escriba con total libertad.
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Declaración jurada de salud, a evaluar por el Dr. Bono.
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